Гемофилия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Гемофилия относится к болезни свертывания крови и клинически проявляется кровотечениями и кровоизлияниями.

Причины гемофилии

Суть болезни состоит в мутации генов, кодирующих VIII и/или IX факторы свертывания крови. Учитывая вид мутации гена, выделяют гемофилию типа А и гемофилию В (согласно МКБ-10 заболевание кодируется D66.0 и D67.0 соответственно).

Генетическая мутация при гемофилии встречается как у женщин, так и у мужчин, но наследуется патология только от матери, так как сцеплена с Х-хромосомой.

Симптомы гемофилии

В норме активность 8-го и 9-го факторов крови составляет 50–150%, при этом происходит адекватный процесс свертывания крови. При гемофилии активность факторов может существенно снижаться, и в зависимости от степени снижения их активности выделяют следующие формы болезни:

тяжелая (активность 8-го и 9-го факторов меньше 1%) — болезнь манифестируют на первом году жизни, кровотечение развивается внезапно или после несильных травм;
средней степени тяжести (от 1 до 5%) — чаще кровотечение развивается после травм, может долго не останавливаться, гемартрозы наблюдаются реже (зачастую болезнь манифестирует после 1-го года жизни);
легкая (более 5%) — геморрагические эпизоды наблюдаются при сильных травмах, хирургических вмешательствах, кровоизлияния в суставы практически не наблюдаются (манифестировать болезнь может уже во взрослом состоянии).

Для болезни характерен гематомный тип геморрагического синдрома, который проявляется:

Кровоизлиянием в сустав. Преимущественно поражаются крупные суставы рук и ног. При этом проявляются выраженная боль, отек, его увеличение в объеме и изменение формы, местное повышение температуры кожных покровов, изменение походки, нарушение функций. Частые эпизоды кровоизлияний способствуют развитию артропатий и инвалидности.
Кровоизлияния в мышцы и мягкие ткани. Сопровождаются невозможностью выполнять движения с участием данной области, чувством распирания, болью.
Кровоточивость десен, кровотечения из носа, из лунки удаленного зуба.
Почечное кровотечение (проявляется гематурией).

При тяжелых коагулопатиях могут развиваться жизнеугрожающие кровотечения:

пищеварительного тракта (могут наблюдаться рвота и кал черного цвета или с примесью крови, учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных кожи);
нервной системы (появление общемозговой и очаговой неврологической симптоматики);
в области шеи;
в забрюшинном пространстве.

Но частота их развития, согласно статистическим данным, не превышает 5% случаев.

У детей тяжелая форма гемофилии проявляется в виде кровоточивости и длительного заживления пупочной ранки, кефалогематомы, внутричерепных кровоизлияний, синяков при незначимой травме.

Осложнениями болезни являются:

геморрагический шок;
хронический синовит (патология внутренней оболочки сустава);
хроническая деформирующая артропатия;
псевдоопухоли (на месте бывших гематом);
переломы (как следствие артропатии и остеопороза);
мышечные дегенеративные изменения (атрофия, уменьшение в размерах мышц);
анемия.

Диагностика гемофилии

Диагноз устанавливается на основании опроса, осмотра, данных о генетических заболеваниях у родственников, результатов дополнительных методов обследования. При этом лабораторные показатели не всегда соотносятся с течением болезни.

Заподозрить болезнь можно при наличии повышенной кровоточивости у членов семьи (у 65% больных склонность к повышенной кровоточивости наблюдается у родственников по материнской линии). Выясняют, отмечались ли признаки повышенной кровоточивости до 1 года.

Врачом могут назначаться такие обследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
коагулограмма (включает определение таких показателей, как активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбин и МНО, фибриноген, количество тромбоцитов по Фонио);
волчаночный антикоагулянт;
активность VIII, IX, XI, XII факторов свертывания крови, фактора фон Виллебранда.

Признаками гемофилии в анализах крови являются увеличение АЧТВ, время свертывания крови, при этом другие показатели коагулограммы остаются в пределах нормы (но возможно и сохранение АЧТВ в норме при легком течении болезни). В общем анализ крови могут отмечаться признаки хронического кровотечения, а именно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.

Применяется молекулярно-генетическое исследование.

Для диагностики и определения эффективности проводимого лечения могут применяться такие тесты, как:

тромбодинамика;
тест генерации тромбина;
тромбоэластография.

Инструментальная диагностика включает ультразвуковые, эндоскопические исследования, МРТ, КТ предполагаемого места кровотечения.

Проводится обследование пациента для исключения приобретенной коагулопатии.
Могут назначаться консультации смежных узких специалистов. Полная схема диагностики назначается врачом с учетом клинической ситуации.

Лечение гемофилии

Учитывая, что болезнь носит наследственный характер, терапия симптоматическая и патогенетическая.

Неотъемлемой в лечении, в том числе острого кровотечения, является заместительная терапия — использование концентратов факторов свертывания. Эти лекарства изготавливаются из донорской крови человека и очищаются. Могут содержать различные факторы свертывания.

Неочищенные лекарства, такие как криопреципитат, свежезамороженная плазма, применяются редко для снижения риска развития осложнений. При развитии острого кровотечения, по возможности в течение первых 2-х часов после ушиба или субъективных ощущений кровотечения (до появления клинически значимых признаков кровотечения), вводят среднюю дозу препарата (низкая доза может не дать желаемого результата, а высокая способствовать тромбообразованию). Каждому пациенту подбираются персональная схема и доза введения препарата (учитывается, что активные компоненты в течение 12–24 часов выводятся из организма).

При гемофилии у человека могут появляться ингибиторы 8-го и 9-го факторов свертывания. Их наличие не оказывает влияния на частоту развития геморрагий, но снижает эффективность лечения факторами свертывания крови. При данном типе гемофилии пациенту вводят шунтирующие препараты.

При остром кровотечении:

применяют гемостатики, ингибиторы фибринолиза, десмопрессин (у пациента всегда должны быть дома гемостатики, а он сам или его близкие родственники должны быть обучены правилам их применения);
проводят иммобилизацию конечности до момента прекращения боли;
прикладывают холод на 20 минут через каждые 4 часа в течение суток;
пунктируют пораженный сустав и аспирируют его содержимое (при интенсивной боли, большой кровопотери, признаках инфицирования).

Лечение легкой формы болезни может проводиться в амбулаторных условиях под контролем лечащего врача.

Профилактика гемофилии

Профилактические мероприятия касаются не только лиц с активными клиническими проявлениями, но и больных в стадии ремиссии. Нужно следовать таким рекомендациям:

Своевременно лечить болезни пищеварительного тракта, уха, горла, носа, ротовой полости.
Для ухода за ротовой полостью использовать мягкую зубную щетку. Профосмотр у стоматолога необходимо проходить дважды в год.
С профилактической целью по показаниям гематолога проводить заместительную терапию. В настоящее время применяют шведскую, канадскую, французскую модели профилактического лечения, которые отличаются дозировкой (от 20 до 50 МЕ/кг), кратностью введения препарата (от 1-го до 3-х раз в неделю), началом терапии (после первого кровотечения, или без его развития с 1 до 3 лет).
Перед проведением хирургического лечения, а также выполнением люмбальной пункции, внутривенных инъекций, взятием биопсийного материала, лечением зубов, введением вакцины внутримышечно вводятся факторы свертывания крови. Все оперативные вмешательства проводятся в специальном центре для лечения больных с гемофилией.
Регулярно заниматься спортом для укрепления мышц и защиты суставов.
Не заниматься травмирующими видами спорта.

Пациенты с данным заболеванием для контроля качества лечения и своевременного выявления осложнений находятся на диспансерном учете, регулярно консультируются у гематолога, выполняют лабораторные и инструментальные исследования.